"En 2023, les objectifs se sont renforcés dans le domaine avec un objectif de doubler notre effort en 2024 en termes de préjudices détectés", explique l’Assurance maladie.
Avec 88 dossiers avec préjudices détectés, l’Assurance maladie a décidé de 55 actions contentieuses suite à des fautes ou fraudes. "Ces actions ont suite à des enquêtes déclenchées suite à des contrôles lancées par l’Assurance Maladie du Doubs sur des risques soupçonnés, de signalements internes ou provenant d’autres acteurs de la Sécurité sociale, de la police, de la Justice, des services fiscaux, ou d’employeurs par exemple", nous précise-t-on.
"Les fraudes sont de plus en plus sophistiquée", explique Fabienne Jacquemard, directrice de la CPAM du Doubs. En 2022, l'Assurance maladie a détecté 1,55 million d'euros de fraude.
Que faire pour pallier ce problème ?
L’Assurance maladie a présenté une nouvelle stratégie nationale de lutte contre les fraudes en 2022.
Cette dernière s’appuie sur plusieurs points :
- L’évaluation des fraudes par "acteur et par prestation"
- Les actions de prévention afin d’empêcher que les fraudes de se produisent notamment lors de l’installation de professionnels de santé dans les premiers mois de leur activité. "Un contrôle "pédagogique" des premières semaines de facturation de tous les nouveaux infirmiers libéraux qui s’installent dans le Doubs est effectué pour s’assurer que les règles de facturation sont bien comprises", indique la CPAM.
- Les moyens de "détection et de contrôle" : "Cela passe notamment par des moyens de détection et de contrôle modernisés (outils prédictifs, travail sur la data et la mise en place de task forces nationales…) pour mieux répondre aux nouveaux usages à risque de fraude : téléconsultation, médicaments onéreux, réseaux sociaux….", est-il mentionné.
- Les partenaires
- Des sanctions "plus systématiques et rapides"
Remarques : certaines mesures figurent dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, avec notamment de nouvelles prérogatives à venir pour les contrôleurs des caisses de Sécurité sociale en matière de cyber-enquête.
Objectif ? Détecter 500 millions d’euros de fraudes par an d’ici fin 2024 au niveau national
Dans sa logique de renforcement des contrôles, l’Assurance maladie se fixe pour objectif de détecter 500 millions d’euros de fraudes par an d’ici fin 2024. Dans le Doubs, l’ambition de la CPAM est de dépasser les 2,3 millions d’euros de préjudice détecté et stoppé à la fin 2023 (soit +50% par rapport à 2022). Cela se traduira par :
- Le renforcement des moyens humains
- L’adaptation des contrôles au regard de l’expérience acquise et des nouveaux risques détectés
- L’activation des tous les canaux possibles de détection de fraudes
Remarque : des contrôles spécifiques pourront également concerner : les arrêts de travail, les déclarations de ressources, la consommation de médicaments, les détournements de Rib ou compte Amélie, les activités des centres de santé médicaux, dentaires et ophtamologiques, les facturations liées au Covid-19, les types de facturations des différentes professions de santé, le respect du dispositif 100% santé par les opticiens et les audioprothésistes, le ciblage d’actes fictifs.