Le recours contre tiers consiste à signaler à l’Assurance Maladie tout accident ou blessure causé(e) par une autre personne. L’objectif : permettre à la Cpam de récupérer les frais de santé engagés auprès du responsable ou de son assureur, sans que cela ne change quoi que ce soit pour la victime. ”En effet, pourquoi payer pour un accident dont vous n’êtes pas responsable ?” questionne la Cpam de Côte-d’Or dans un communiqué.
Cette démarche n’a aucune incidence sur les remboursements habituels du patient. Les frais médicaux, d’hospitalisation ou encore les indemnités journalières restent pris en charge normalement.
Un levier pour préserver le système de santé
L’activité de recours contre tiers représente un enjeu financier important pour la Sécurité sociale. En 2024, près d’un milliard d’euros ont été recouvrés au niveau national. En Bourgogne, ce montant s’élevait à 26 millions d’euros, dont 8,6 millions en Côte-d’Or.
Lilian Vachon, directeur de la Cpam de Côte-d’Or, souligne que ”la déclaration d’un accident nous permettant d’engager un recours contre tiers est rarement faite et de nombreux accidents nous échappent. Il s’agit souvent d’un mot obscur pour les assurés qui en ignorent l’existence ou n’en comprennent pas son utilisation. À nous de les accompagner et de les guider dans leurs déclarations afin qu’ils saisissent l’importance de cette démarche pour un meilleur fonctionnement du système de santé.”
À titre d’exemple, ce montant de 8,6 millions d’euros permet de couvrir les dépenses annuelles de 900 patients en affection longue durée en Côte-d’Or.
Quels types d’accidents sont concernés ?
Le recours contre tiers peut être déclenché dès lors qu’un accident est causé par une autre personne, qu’elle soit un particulier, une entreprise, une administration ou un établissement de santé, en France comme à l’étranger.
Quelques exemples d’accidents typiquement estivaux :
- Collision en voiture, à vélo ou en trottinette ;
- Blessure lors d’un match sportif ou d’une activité de plein air ;
- Accident survenu en aidant un proche à bricoler ou déménager ;
- Blessure involontaire pendant un festival ou un repas (ex. : chute de parasol) ;
- Coups et blessures volontaires, sous réserve d’un dépôt de plainte.
Selon l’Assurance Maladie, 65 % des dossiers de recours concernent des accidents de la circulation.
Quels frais peuvent être récupérés ?
La Cpam peut réclamer au tiers responsable l’ensemble des frais de santé liés à l’accident :
- Soins médicaux et pharmaceutiques ;
- Hospitalisation ;
- Indemnités journalières ;
- Appareillage (lunettes, prothèses, fauteuils roulants…) ;
- Pensions d’invalidité ou rentes liées à un accident du travail ;
- Éventuels frais futurs liés à des séquelles durables.
Comment déclarer un accident ?
Conformément aux articles L.376-1 et L.454-1 du Code de la Sécurité sociale, tout assuré victime d’un accident causé par un tiers doit en informer l’Assurance Maladie. La déclaration peut se faire facilement en ligne ou auprès de sa caisse. Elle n’impacte en rien les délais ni les montants des remboursements, quels que soient les circonstances ou le degré de responsabilité de la victime.
