En écho à la semaine nationale de la sécurité des patients (du 18 au 22 novembre), l’ARS Bourgogne-Franche-Comté a organisé une semaine du signalement du 25 au 29 novembre pour promouvoir la déclaration par les établissements et professionnels de santé de tous les événements indésirables susceptibles de survenir dans la chaîne du soin (alertes infectieuses, infections associées aux soins...)
Temps fort de cette série de manifestations : une journée régionale Qualité et Sécurité, dont la première édition s’est tenue à Dole (La Commanderie), vendredi 29 novembre.
A cette occasion, Alain Morin, directeur de la santé publique de l’Agence a remis les Prix Qualité 2019. Trois établissements et structures médico-sociales de la région sélectionnés parmi une quinzaine de candidatures, ont été récompensés pour leurs initiatives dans la mise en œuvre de démarches structurantes sur la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient. La thématique de cette édition portait sur la promotion du signalement interne et de la déclaration externe des événements sanitaires indésirables.
Les projets ont été exposés par les lauréats au cours de l’événement, qui s’est tenu en présence de la Haute Autorité de Santé (HAS) et des structures régionales de vigilance et d’appui chargées, sur ces thématiques, de relayer l’action de l’Agence Régionale de Santé.
Les lauréats et leurs projets
Les trois projets récompensés illustrent l’ensemble de la chaîne du signalement : le système de déclaration, l’analyse et l’exploitation des signalements, les actions correctrices découlant des signalements.
Le CHU de Besançon : instaurer une culture du signalement des dysfonctionnements liés aux soins
L’objectif du CHU de Besançon est double : d’une part faciliter et inciter à la déclaration dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, dans le but d’organiser de façon collective, cohérente et pérenne la lutte contre les EIAS (événements indésirables associés aux soins). D’autre part, instaurer une culture du signalement.
Cette initiative a été mise en œuvre suivant plusieurs étapes : la constitution d’un comité technique de gestion du risque (2010), l’incitation à la déclaration des événements indésirables (charte de non-sanction, outil informatique et de suivi des déclarations, en 2016), la mise en œuvre d’un dispositif annuel de formation (2016), le recrutement d’un médecin coordonnateur des risques (2016), le déploiement d’une communication institutionnelle (2018), la création d’un espace intranet dédié aux signalements (2019).
Le groupement de coopération sanitaire Pharmacie Centre Yonne : des « P’tits dej’ Qualité »
Ce projet s’est fixé quatre objectifs principaux :
- sensibiliser au signalement interne des EIAS et dysfonctionnements repérés
- communiquer et contribuer à la culture positive de l’erreur
- mettre du lien au sein de l’équipe
- élever et diffuser la connaissance et le niveau de culture autour de la gestion des risques/démarche qualité.
Dans cet esprit, des « P’tits dej’ Qualité » mensuels sont proposés. L’occasion de revenir sur les principaux événements indésirables en lien avec le circuit du médicament déclarés, de détailler les actions mises en œuvre à l’issue des analyses conduites ou de présenter les principaux outils et supports de signalement...
La Résidence départementale d’accueil et de soins de Mâcon : habiliter des professionnels pour la distribution des médicaments
Là encore, une démarche à double ambition : sécuriser la distribution des médicaments dans le secteur médico-social ; améliorer les conditions de travail et impliquer les professionnels.
Le projet permet de former les nouveaux agents aux pratiques de distribution du médicament conformes à la réglementation, de s’assurer que ces agents disposent d’une expérience de distribution dans un environnement particulier (sollicitations des résidents, bruit...) et de valider la distribution par une mise en situation.
A la clé, des résultats très encourageants : une réelle baisse du nombre des fiches d’événements indésirables, alors que le nombre des professionnels habilités à distribuer les médicaments augmente chaque année.
(Communiqué)
