CPAM de Bourgogne - Franche-Comté : Connaissez-vous le recours contre tiers en cas d’accident ?

Publié le 21/03/2022 - 07:00
Mis à jour le 16/08/2022 - 09:57

PUBLI-INFO • Le recours contre tiers est une démarche obligatoire pourtant peu connue et de ce fait trop peu utilisée par les assurés, qui permet de récupérer auprès du responsable d’un accident ou le plus souvent auprès de son assureur les dépenses de santé engagées, qui représentent près d’un milliard d’euros chaque année en France. La Caisse primaire d’assurance maladie de Bourgogne – Franche-Comté lance une campagne de sensibilisation pour faire connaître cette démarche. Explications.

En Franche-Comté ce sont plus de 15.300.000 € qui ont pu être recouvrés et réalloués durant l’année 2021 (19.000.000 € en Bourgogne). Au-delà de l’obligation de déclarer tout accident dont la personne a été victime du fait volontaire ou non volontaire d’une autre personne, le signaler à sa caisse primaire est surtout un geste citoyen qui contribue à préserver et à sauvegarder notre système de santé. C’est pourquoi, les caisses d'assurance maladie (CPAM) de Bourgogne-Franche-Comté se mobilisent pour sensibiliser les assurés aux enjeux du recours contre tiers et les accompagner dans leurs déclarations.

"La déclaration d’un accident nous permettant d’engager un recours contre tiers est rarement faite et de nombreux accidents nous échappent », explique Catherine Daubie, responsable du recours contre tiers à la CPAM de Haute-Saône. Il s’agit souvent d’un mot obscur pour les assurés qui en ignorent l’existence ou n’en comprennent pas son utilisation. A nous de les accompagner et de les guider dans leurs déclarations afin qu’ils saisissent l’importance de cette démarche pour un meilleur fonctionnement du système de santé." 

Quand effectuer un recours contre tiers ?

Lorsqu’un assuré est victime de blessures, provoquées volontairement ou non, il se doit de déclarer l’accident auprès de sa caisse d’assurance maladie. Via cette déclaration, cette dernière peut réclamer le remboursement des dépenses de santé qu’elle a engagée pour le compte de la victime auprès de ce tiers (et le plus souvent son assureur). Les sommes recouvrées sont alors réinjectées dans le système de santé et permettent son bon fonctionnement.

Ainsi, un recours contre tiers peut être engagé notamment en cas d’accident de la circulation (vélos, trottinettes, motos, véhicules automobiles, transports en commun…), d’accident médical, de blessures causées involontairement (lors d’une bousculade ou par un objet appartenant à un tiers, comme un parasol qui chuterait lors d’un repas, une tuile qui s’envolerait lors d’une tempête…) ; d’accident scolaire, sportif, d’accident dû à un produit défectueux, à un animal ou encore en cas de coups et blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures).

Que faire si on est victime d’un accident causé par un tiers ?

Lorsqu’un assuré est victime d’un accident causé volontairement ou non par un tiers, il est tenu de déclarer l’accident à l’Assurance Maladie, comme le prévoit le code de la sécurité sociale (articles L. 376-1 et L.454-1), afin de lui permettre de réclamer le remboursement des prestations, qu’elle a remboursée à l’assuré auprès du responsable ou de son assureur. 

Pour la victime, rien ne change. Les remboursements de ses soins se font dans les conditions habituelles, sans aucun changement en termes de montants ou de délais, et quel que soit le degré de responsabilité de la victime dans la survenue de l’accident. Grâce au signalement de l’accident, l’indemnisation de l’assuré auprès de l’assureur du responsable peut être facilitée et optimisée. 

Pour déclarer l’accident, c’est très simple : 

  • en quelques clics directement sur le site onmablesse.fr ou depuis le compte ameli (rubrique "Mes démarches") : la victime peut s’identifier et déclarer son accident à l’Assurance Maladie en indiquant les circonstances exactes de l’accident, la nature et le siège de ses blessures, ainsi que les parties en cause ;
  • par téléphone, en composant le 3646 - du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 (service gratuit + prix appel) ;
  • par courrier, à sa CPAM d’affiliation en téléchargeant le modèle de déclaration sur ameli.fr.

La victime doit également penser à le signaler aux différents professionnels de santé consultés pour les soins en rapport avec cet accident.

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